21/7/2010

Peligro de fuerza

Las úlceras por presión son prevalentes en personas de tercera edad internadas. Requieren de un asesoramiento idóneo para familiares que consultan.

 

Riesgo. Las úlceras por presión (Up) representan una seria complicación en ancianos internados en hospitales y geriátricos, ya que conllevan alto riesgo de morbimortalidad. 

Es trascendente que el farmacéutico se capacite acerca de sus mecanismos patogénicos, factores predisponentes, aspectos clínicos y pautas de prevención y tratamiento, para asesorar a la familia que consulta en el mostrador.

- Definición: las Up se deben a una presión prolongada y sostenida que fuerza a la piel contra una protuberancia ósea o cartilaginosa, lo que al reducir la irrigación sanguínea y alterar la nutrición tisular, conduce a isquemia y necrosis de la piel y tejidos subyacentes.

- Epidemiología: afecta al 1,7% de los enfermos de entre 55 y 69 años, y más del 50% son mayores de 70 años. En el 70% de los casos aparece entre la 1ª y 2ª semana de internación.

Su incidencia en geriátricos es del 25% e incrementan seis veces el riesgo de mortalidad (osteomielitis, sepsis).

- Patogenia: se basa en la alteración del riego sanguíneo local por la suma de presión más tiempo. La presión capilar (Pc) normal de la piel oscila entre 28 - 38mmHg.

El movimiento hace variar la Pc, y junto con el panículo adiposo evitan el colapso capilar.

Una Pc de 60 - 70mmHg que dure de dos a tres horas produce cambios irreversibles de la piel con muerte celular.

La Pcen la cama llega a 100 - 150mmHg y es aun mayor en pacientes sentados.

Las fuerzas que intervienen pueden ser:

• Directa: perpendicular a la piel. Peor si es leve pero sostenida que alta menos tiempo.
• Tangencial (fuerza de cizallamiento): es la fricción paralela a la piel sobre la superficie ósea. Irrita por roce y arrastre, generando ampollas y erosiones. Se produce en posición de sentado 30 grados, en el deslizamiento hacia abajo, y por sábanas arrugadas o mojadas.
• Cortante: generada por el sacro y cóccix con oclusión de vasos glúteos.

Otro factor importante es la humedad por incontinencia urinaria o fecal que produce maceración, con un incremento del riesgo de Up de 5 veces.

- Mecanismo de producción: una presión externa que supera la Pc normal, sostenida de 60 a 90 minutos, produce isquemia por reducción del flujo sanguíneo y volumen de O2.

Secundariamente, hay vasodilatación, aumento de permeabilidad capilar, edema, microtrombosis, necrosis y finalmente úlcera.

- Causas de inmovilidad: entre las enfermedades predisponentes figuran las reumatológicas (artritis, artrosis), neurológicas (accidente cerebrovascular, coma, Parkinson, neuropatía periférica), cardiovasculares (insuficiencia cardíaca), respiratorias (enfisema pulmonar crónico) y neoplasias (cáncer terminal).

Otras causas son trastornos de la marcha debido a senectud, sobrepeso, depresión, fármacos (hipnóticos, sedantes) y desnutrición.

Factores. Entre éstos, según su frecuencia, se destacan:

• Inmovilidad y encamamiento prolongado.
• Edad.
• Acv.
• Pérdida de sensibilidad (coma, lesión medular).
• Demencia senil.
• Incontinencia de esfínteres.
• Diabetes, obesidad.
• Hipoproteinemia, deshidratación.
• Arteriosclerosis.
• Depresión.
• Inmovilidad mecánica (férula).
• Tratamientos farmacológicos (esteroides, quimioterapia).

En tanto, en la aparición de las Up influyen:

• Estado local de la piel: sequedad, edema, maceración, deterioro de la microcirculación (diabetes, vasculopatía).
• Factores externos: duración de la presión, posición inadecuada (sentado con pies apoyados, mayor elevación de la cabecera de la cama), ropas arrugadas, húmedas.
• Factores de cuidadores: higiene inadecuada del paciente, falta de cambios posturales, fijación inadecuada de sondas, no limpieza de sustancias irritantes (sangre, vómito)
• Falta de educación sanitaria: del paciente, personal (sobrecarga de trabajo),
• falta de elementos de prevención.

Clínica

Las localizaciones más frecuentes son sacro 40%, talones 20%, trocánter mayor 10% y tuberosidad isquiática 1%. Otras: maleólo externo, escápulas, nuca, codos. (Foto 1)

Se clasifican en estadios, según el grado de compromiso cutáneo y partes blandas.

Estadio I (fase eritematosa): piel intacta, rojo rosada, no palidece a 30 minutos de retirar la presión (eritema y calor). (Foto 2)

Estadio II (fase excoriada): úlcera superficial, abrasión o ampolla, por destrucción de epidermis y dermis. (Foto 3)

Estadio III (fase ulcerada): cráter de bordes netos con escara o exudado, por necrosis de la epidermis, dermis e hipodermis. (Foto 4)

Estadio IV (fase necrótica): la Up profundiza al músculo y hueso, se cubre de tejido necrótico o exudado adherido a planos profundos y es dolorosa. (Foto 5)

Como complicaciones de las Up se describen: anemia, hemorragia, fístulas, abscesos, osteomielitis, sepsis, endocarditis, artritis séptica, pérdida de audición por neomicina tópica o gentamicina sistémica.

Sospechar infección si las Up llegan a la fascia, son muy exudativas o dolorosas (se recomienda vacuna antitetánica en UP profundas). 

Valoración de riesgo de Up

El riego de padecer Up se evalúa en base a la Escala de Norton, que puntúa determinados parámetros. (Cuadro 1)

La puntuación máxima es de 20: riesgo mínimo 15, riesgo evidente de 12 a 14 y alto de 5 a 11.

Se deben establecer los puntos al ingreso, cada siete días o diario (terapia intensiva) y según situaciones relevantes, como cirugías de más de 10hs, episodios de hipotensión, arteriografía y cateterismo con reposo prolongado.

(En la próxima edición de dosis, la última parte del informe: Profilaxis y recursos para su curación.)

• Fuente: revista dosis